Plano de saúde pode usar inteligência artificial para negar seu tratamento? Veja como se proteger
Sim — em outros países isso já é realidade, e virou até processo na Justiça. Nos Estados Unidos, famílias de beneficiários do Medicare (o plano de saúde público de quem tem 65 anos ou mais) processaram a operadora UnitedHealthcare por usar um programa de inteligência artificial, batizado de nH Predict, para decidir quando cortar a cobertura de cuidados depois de uma internação — mesmo contra a orientação do médico. Segundo a ação, 90% das negativas contestadas em recurso foram revertidas, sinal de que o sistema errava bastante. Uma pesquisa de fevereiro de 2025 da associação de médicos dos Estados Unidos (AMA) mostrou que 61% dos médicos temem que a inteligência artificial das operadoras esteja aumentando as negativas de tratamento, e 29% já viram algum paciente ter um problema grave de saúde depois de uma autorização negada. No Brasil ainda não existe uma regra específica sobre isso, mas você já tem direitos garantidos por lei pra reagir. Veja o que aconteceu e o que fazer se seu plano negar algo que o médico pediu.
O caso mais conhecido é americano, mas serve de alerta pra qualquer lugar onde planos de saúde privados existem — inclusive o Brasil. A ação contra a UnitedHealthcare, aberta em novembro de 2023 num tribunal federal de Minnesota por famílias de dois beneficiários já falecidos, descreve como funcionava o nH Predict: o programa de inteligência artificial estimava, a partir de um banco de dados de outros pacientes, por quantos dias uma pessoa "deveria" precisar de cuidados numa casa de repouso ou clínica de recuperação depois de sair do hospital. Segundo o processo, a empresa cobrava de seus próprios funcionários que a duração da internação ficasse dentro de 1% do que o algoritmo previa — e quem se desviasse disso, aprovando mais dias de cuidado do que a máquina sugeria, podia ser até demitido. A UnitedHealth nega que o sistema decida a cobertura por conta própria, dizendo que ele serve só como guia; mas o próprio processo aponta que 90% das negativas levadas a recurso acabaram sendo revertidas — ou seja, boa parte dos "nãos" iniciais não deveria ter existido.
Esse não é um caso isolado. Em fevereiro de 2025, a Associação Médica Americana (AMA) divulgou uma pesquisa nacional com resultados que preocupam: 61% dos médicos ouvidos disseram temer que o uso de inteligência artificial pelas operadoras esteja aumentando as negativas de autorização prévia (aquele "sim" ou "não" que o plano dá antes de um exame, cirurgia ou remédio); 94% afirmaram que esse processo de autorização prévia prejudica o resultado do tratamento do paciente; e 29% relataram que já viram, na prática, um paciente sofrer um evento grave — internação, sequela permanente ou até morte — por causa de uma autorização negada. Pra Bruce Scott, presidente da AMA na época, "usar ferramentas de IA pra negar automaticamente cada vez mais cuidado necessário não é a reforma" que médicos e pacientes pedem — pra ele, a decisão médica tem que ser do médico e do paciente, sem uma máquina decidindo por eles.
E no Brasil? Por aqui, o Conselho Federal de Medicina (CFM) já criou uma regra, em vigor desde agosto de 2026, que obriga o médico a avisar quando usa inteligência artificial numa consulta e garante que a palavra final sobre diagnóstico e tratamento continua sendo dele — o portal já mostrou essa regra aqui. Mas essa norma fala do médico, não da operadora do plano: ainda não existe uma lei ou resolução brasileira específica dizendo como (ou se) os planos de saúde podem usar inteligência artificial pra analisar e negar pedidos de exame, cirurgia ou remédio. É uma área cinzenta — e, como advogados especializados em saúde suplementar vêm apontando, é bem provável que esse debate chegue ao Brasil nos próximos anos, puxado pelo que já está acontecendo nos EUA.
Isso não significa que você esteja desprotegido hoje. O Código de Defesa do Consumidor já garante o direito a uma explicação clara sobre o motivo de qualquer negativa — seja ela dada por uma pessoa ou por um sistema automático — e a jurisprudência dos tribunais superiores brasileiros tende a entender que, em caso de dúvida, a palavra do médico que acompanha o paciente vale mais do que o critério interno da operadora. Na prática, se o seu plano negar algo que o médico pediu: peça a negativa por escrito, com o motivo detalhado; peça que um médico da operadora (não só um sistema) reveja o caso; e, se não for resolvido, você pode reclamar diretamente na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) pelo Disque ANS, no 0800 701 9656 (ligação gratuita, segunda a sexta, das 8h às 20h), ou pelo site gov.br/ans. A operadora notificada pela ANS tem até 10 dias úteis pra responder, e o processo pode até gerar multa pra quem descumprir a lei. Guardar o protocolo de cada contato com o plano também ajuda, caso seja preciso recorrer à Justiça depois.
Fonte: Becker's Payer Issues